“没有哪个医改是以挫伤供方积极性而成功的。”在由《中国医院院长》杂志举办的“2007年中国医院院长年会”上，当清华大学公共管理学院卫生与发展研究中心主任刘远立如上表述时，得到了台下近300名医院院长的掌声。

    刘远立亦是第9套医改方案的负责人，该方案由清华大学和哈佛大学联合起草，已上报国务院医改协调小组。

    论坛上，刘表示，目前医改中，医保成为主旋律，即保障需方的公平性有了制度安排。但是，医疗保障制度的公平性应当从供需双方考虑，目前还缺乏供方公平性的制度安排，如，医生提供医疗服务的补偿机制，医疗服务到底如何定价等。

    与会专家分析，如何明确上述问题，是医改中最难也是不得不解决的命题。

    医生提供的服务怎么定价

    按现行医保支付制度设计，医院为患者提供医疗服务，获得医保基金的补偿标准，基本上是按国家定价的“项目收费”形式。即医院按“物化”的标准——药品、医疗器械、治疗用材等相关“物质”耗费向病人收费或获得医保部门报销。

    “这种支付方式，只见物不见人，是不合理的。”刘远立称，医疗服务是一种特殊职业，具有非常大的风险，医务工作者承担了大量压力。但相关的医务劳动价值、医疗服务定价、支付上却缺乏科学的量化标准。

    “医生提供的医疗服务，到底该怎么补偿或定价，需要医保和定价部门尽快明确政策。”刘呼吁。

    北京大学经济与人类发展研究中心研究员顾昕，也看到了这一问题的紧迫性，“目前建立医保制度中，只顾着扩面，还尚未考虑支付方式的改变和调整。”

    在医保支付方式中，如何调动医生积极性是一个关键环节。论坛上，中国台湾医院协会名誉理事长张锦文提供了一种解决思路——实施医师费制度。

    “四十年前，台湾医疗界也是红包盛行，医生没有工作动力。”张称。

    据张锦文介绍，四十年前中国台湾地区的医师薪酬制度是，公立医院医师按年资领取固定薪酬，有政府编列预算支出，医院不能再向病人收取医师治疗费。鉴于社会舆论压力，私立医院也按此标准建立了医师薪酬制度。

    “虽然没有另收医生诊疗费，但此费用通常已加在药费中。”张称，“因此，造成医师多打针开药。”

    为了解决上述问题，中国台湾地区进行了医师薪酬制度改革。即医师费和医院的费用合理分开，收取医师治疗费。并设计了一系列配套制度，包括医师治疗费标准、如何避免病人太多集中少数医师、科室之间冲突、医师所得上限规定、年轻医师补助措施等。

    “医师因有激励措施，提高工作效率，改善医病关系。且间接协助台湾顺利推动全民健保。”张锦文说。

    “医师费制在内地实施，目前不太可能。”听完张锦文介绍，天津市第二医院院长成俊义对记者表示。

    与会专家分析，在药品虚高未能解决之前，单纯提高诊疗费，无疑会引发民众“讨伐”。因而，医师薪酬制度改革，必须和医保支付制度、医院补偿机制改革配套进行。

    非营利性医院的政策难题

    与上述调整医保支付方式的呼吁相比，要社会资本如何进入医疗市场，将面临着更大的制度重构。

    据张透露，目前有6家中国台湾资本想在大陆举办非营利性医院，包括南京明基医院、长沙旺旺医院，但均未获主管部门批复，“最后都办成了营利性医院。”

    “社会资本包括外资如何举办非营利性医院，在政策上是模糊的。”北京和君咨询有限公司副总经理刘纪恒解释说。

    长期以来，我国对举办医疗机构有严格限制，尤其是外资，规定了持股不超过30%的上限。直到2000年才有了很大突破。该年，卫生部和外经贸部联合制定了《中外合资、合作医疗机构暂行管理办法》，外资持股可达到70%.

    同时，该条例对外资投资医疗机构的审批进行了明确的规定：必须取得卫生主管部门设置许可后，报请商务部门审批、在工商部门注册登记，成为独立法人。

    “如果是投资，就按上述程序办理，如果是非营利性，那是另外一套体系了。”刘分析，如果社会资本要建立非营利性医疗机构，就属于“慈善、捐助”范围，而这方面，我国从政策层面上还未有规定。

    对此，业内人士进一步分析，如果社会资本是“投资”，又打出“非营利性”，按我国现有的管理体制，谁来监管这种医疗机构到底是不是“非营利性”，还存在空白。

    实际上，目前一些地方医院改制后，也面临着股份回报和医院非营利性的矛盾。

    出于稳定考虑，大多数地方医院改制实践中，在股份制（包括职工持股）的同时，都保留了“医院事业单位性质不变、职工身份不变”，即医院非营利性质不变的做法。

    而正是这一双重身份，使得目前改制后的医院，面临着股份分红和非营利性之间的尴尬局面。

    “我们通常采取按每股给一定"利息"的方式来分钱。”参加该论坛的一位宿迁地区医院院长透露，尽管他表示，这种方式不合“非营利性”要求，但总得想“融通”办法保证股东的利益。

    “我们希望尽快明确非营利性和营利性的相关政策安排。”该